Fonds de soutien aux activités Fonds de soutien aux activités de Loisirs, Culture, Tourisme et Vie communautaire Étape 1 de 3 33% Identification de l’organismeNom de l’organisme*Nom de la personne responsable* Nom Adresse postale* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Swaziland)FidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique DominicaineRépublique centrafricaineRépublique du CongoRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSyrieSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de Géorgie du SudÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Pays Téléphone*Courriel* Site web Identification du projetTitre du projet et événement*Type d’activité* Loisirs Sport Culture Tourisme Autres (spécifiez) SpécifiezDate(s) de réalisation (debut)* Format de date :MM slash JJ slash AAAA Date(s) de réalisation (fin)* Format de date :MM slash JJ slash AAAA Lieu*(si l’activité proposée a lieu sur un terrain de la ville ou sur la voie publique, une demande d’utilisation du domaine public doit être complétée) Description du projet*Objectifs, activités, clientèle visée, horaire, durée, échéancier, coûts d’entrée, retombées, etc. (Annexer des documents, au besoin) Documents supplémentaires Déposer les fichiers ici ou Prévisions budgétairesCOÛT TOTAL DU PROJET*Aide financière demandée à la Ville*Autres sources de financement*Autorisation et engagementLa personne responsable du projet s’engage au nom de l’organisme à réaliser les activités proposées et elle déclare que l’organisme s’engage à : Réaliser le projet tel que soumis. Advenant que celui-ci ne puisse se réaliser, la somme perçue devra alors être retournée à la Ville de Lac-Brome; Faire connaître le plus tôt possible tous changements envisagés dans la nature des activités, le budget ou l’échéancier afin que la situation puisse être analysée par la Ville; Communiquer avec la Ville dans les meilleurs délais advenant que la date de réalisation soit reportée de plus d’un mois. Selon l’échéancier révisé, soit l’aide sera maintenue en place ou soit un remboursement sera exigé et dans tel cas une nouvelle demande devra être déposée à l’appel de projets subséquent; Apposer sur le matériel promotionnel (affiche, dépliant, invitation) le logo de la Ville de Lac-Brome et répondre à toute autre demande de la municipalité, en lien avec l’importance de la contribution financière, telles que billets gratuits, tarif préférentiel pour les résidents, etc.; Produire et remettre un rapport final, incluant le bilan financier de l’évènement, au plus tard deux mois après la réalisation du projet Nom de la personne responsable* Nom Date* Format de date :MM slash JJ slash AAAA Signature*Joindre les documents suivantsRésolution du conseil d’administration d’autorisation à formuler une demande à la Ville de Lac-Brome;Prévisions détaillées et réalistes des revenus et des dépenses du projet;Lettre d’appui au projet, s’il y a lieu;Tout autre document pertinent.ContactCynthia Brunelle 450 242-2020, cynthia.brunelle@ville.lac-brome.qc.ca M'envoyer un copie de cette formulaire Oui EmailCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.